Eenmalige donatie

Met een donatie kun je het verschil maken voor onze revalidanten. Je kunt kiezen aan welk project je wilt bijdragen of je kunt een algemene donatie doen.
Bedrag
- € 10,-
- € 25,-
- € 50,-
- € 100,-
- Anders
Eigen invoer bedrag
Ik steun hiermee:
Anoniem doneren
- Ik wil anoniem doneren
Aanhef*
- De heer
- Mevrouw
Naam*
Voornaam Tussenvoegsel Achternaam
Geboortejaar
Naam organisatie (indien van toepassing)
Straat + huisnummer Woonplaats Postcode
E-mail*
Telefoonnummer
- Ja, ik wil op de hoogte blijven van Steun De Hoogstraat
Donatie type
Phone
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.